学院

姓名

性别

学号

照片

专业

原宿

舍号

联系

电话

是否受过处分

本学年是否有不及格门次

有（）

无（）

门次

外宿地址

家长联系电话

是否保留

宿舍床位

在公寓舍外住宿原因：

个人签名：                                               

年 月 日

家长意见

签名：

（请在背面张贴家长身份证复印件）年 月 日

辅导员意见

签名：

年 月 日

院系意见

签名：

（公章）

年 月 日

学生工作部

（处）意见

签名：

（公章）

年 月 日

保卫处意见

签名：

（公章）

年 月 日

学校领导

审批意见

签名：

（公章）

年 月 日